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一、公司智慧金融中心常务副总裁(医保行业专家)朱江解读DRG/DIP2.0政策

近年来,国家医保局做了医保支付制度改革的试点,以及《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的推广,我们在各个层面已经积累了关于DRG/DIP1.0版本的很多经验,这些经验在2.0版本上得到体现。我们认为由国家医保局发布统一标准,对于全国的医保支付制度改革是一个很好的推动,对医保行业自身发展也是非常有利的。

通知主要包括三部分内容,第一是做好2.0版分组落地的执行工作;第二是提升医保基金结算清算水平;第三是加强医保医疗的改革协同。

第一部分,做好2.0分组的落地执行工作。一是,加快推进2.0版分组落地,对这项工作提出了明确的时间要求。原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区,直接使用2.0版分组。如果是2024年之前开展的,需要在2024年12月31日之前完成1.0版本到2.0版本分组的切换准备工作,确保2025年开始所有的统筹地区都使用2.0版本。所以,我们也会跟客户做深层次的交流,对这项工作的落地执行进行详细安排。二是,结合实际调整本地分组,体现了政策的灵活性。尽管国家医保局发布了统一标准,但是在1.0版本落地时发现,受经济条件等多种原因影响,各地差异性较大,所以在保证DRG/DIP分组规则全国一致的基础上,也需要结合当地实际进行细化或者调整。三是,强调了用好特例单议机制。DRG/DIP是一种创新,在推进过程中一定会存在顶层设计时没有考虑到的问题,或者随着时间的推移,会出现一些创新性的东西,比如一些复杂病例的治疗,可能手段不一样,资源的消耗不一样,付费肯定也不一样。此外,还有一些创新药、创新技术在诊疗中的应用,开始做统一设计的时候,可能考虑不到未来两三年会有哪些变化,这就需要用特例单议的机制。四是,加强2.0分组版本的培训和解读。2.0版相较1.0版有比较大的区别,专业性更强,因此培训和交流就非常重要。

第二部分是提升医保资金的结算清算水平。一是,提升结算清算的效率。以往各地医保基金的结算时点不一致,有的到次年下半年才对前一年进行结算。这次发文中明确规定,每年的医保基金清算工作要在次年的6月底之前全面完成。对于月度的结算,也要提高效率,原则上费用结算时间是自申报截止次日起不超过30个工作日,这将大大提高医保基金的使用效率,保证医疗机构的正常运营。二是,是通过基金预付来缓解医疗机构的资金压力。某些地区已有预付机制,比如说当月的医保基金,可以先预付80%-90%,剩下的10%-20%到了年底清算以后再付。通过预付的方式来缓解医疗机构的资金压力。在政策上会倾斜于那些医保政策落地、医保配套执行比较好的医疗机构。三是,全面清理医保应付未付的费用。通知要求全面清理医保基金支付延迟的情况。截至今年9月底之前,各地要对2023年以前没有支付的医保基金及时完成支付,这也维护了医疗机构的权益。四是,探索异地就医纳入DRG/DIP的管理范围。目前异地就医仍然是按照项目付费,没有纳入DRG/DIP管理范围。通知的这个要求意味着将全面推进DRG/DIP支付改革。

第三部分是加强医保医疗的改革协同。一是,规范支出预算编制和调整。要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,通过总额控制来保证医疗基金的合理应用,控制医疗费用不合理的增长。预算不仅是指DRG/DIP的预算,还包括门诊、住院等,均要纳入预算总额中。二是,强化支付方式意见的收集和反馈。这是非常重要的,我们推进DRG/DIP的支付方式改革,对于医疗机构而言还是个新事物。对于如何分组更为合理,各类专家可能会有一些不同的意见。需要收集这些医疗机构的专家和临床专家的意见,不断反馈给医保局,将来这会成为常态化工作,确保DRG/DIP支付更好落地。三是,健全和完善谈判协商机制。对于分组支付来讲,总额、权重、分值、调节系数等,都是支付方式改革的核心要素。强调健全和完善谈判机制,就是要做好各方的充分沟通,保证改革方式更好地落地。四是,建立医保的数据工作组。定期向社会公布医保基金的运行情况,让医保基金运行更透明,这样对于支付改革的执行,也能获得更深入的理解和配合。

这是我们对2.0版工作通知的简要解读。就万达信息而言,我们是行业内在医保支付改革方面领先的厂商,如果进一步细化到DIP支付方面,公司在该细分市场的占有率是排名第一的。

二、提问交流环节

Q1:早在2021年的11月份,医保局首次发布DRG/DIP支付方式的改革的三年行动计划,当时提出,到2025年底,将会实现医保支付方式改革全覆盖。想请教目前为止DRG/DIP整个落地情况,以及当前的市场空白区域?

答:关于落地情况及市场覆盖的官方数据,可以参考国家医保局给出的官方数据。

从行业的角度,在政府端,我们目前接触到的绝大部分地市医保局已经实行了DRG/DIP的支付方式,空白区域较少。可能少部分区域存在厂商退出,导致服务中断,进度落后的情况,但整体上落地进度较好,预计2024年底,所有的统筹区域都将完成DRG/DIP的支付方式改革。在医院端,目前为止覆盖率远不如政府端,空白区较大,市场存在大量机会,增长空间显著。未来,政府端和医院端合计的市场规模将达到百亿级别。

Q2:改造建设的体量?单体医疗机构的客单价大概是多少?从政府端到医院端的过程中,是否会增添新的业务增长点?

答:仅从DRG/DIP系统建设角度来说,在政府端,基本都是医保局的改造需求。在医院端,由于目前覆盖不如政府端广泛,存在大量机会,单体医疗机构的客单价约几十万至上百万不等。而如果扩展到医院端内部的信息化建设需求,则会扩展到相关的配套工作,例如电子病历、集成平台、数据治理等,相应的市场容量和空间则会更大。

Q3:万达信息作为DRG/DIP行业内的领军厂商,未来在业务上的增量大概有多少?

答:公司目前市场份额占比较高,每年预期可以带来上千万甚至上亿级别的商机及项目。

Q4:关于医保DGR/DIP的2.0版分组改革,在医院端会有哪些新的产品形式?

答:DGR/DIP支付改革是一件创新的事情,它改变了原来按项目付费的模式,取而代之的是按病组付费或者按病种付费,这将对医院的管理带来新的挑战。因此,医院端需要部署新的管理系统,从而满足新的管理要求,系统主要涉及三个模块:数据质控系统、付费管理系统、绩效管理系统。

Q5:对于万达信息提供的全流程解决方案,未来医院会倾向于整体采购,还是仅对单一模块进行采购?

答:万达信息大部分的客户会同时采购数据质控系统、付费管理系统、绩效管理系统等3个模块的产品。对客户来说,由于整体采购在流程及数据衔接上都更为简便,因此医院端至少购买2个模块以上。对于少量未同时采购3个模块产品的客户,只是由于客户暂时没有某个模块业务上的需求,并不是因为采购了第三方产品。

Q5:贵司产品偏项目制还是SaaS化产品更多?产品客单价是多少?

答:得益于公司对于产品研发的支持,DIP产品种类比较全面,单机版和SaaS化产品均有覆盖。目前市场上,二级及以上的大型医院,更希望院内部署单机版的形式;而社区医院及小医院则会更希望采用SaaS化的方式。目前,医院端的客单价会视医院规模、所属区域情况,从几十万至上百万不等。

Q6:聚焦医疗信息化来看,本次公布的2.0方案与试点方案有预期差异吗?具体有哪些利好?

答:二十届三中全会提出了对于深化医保支付方式改革的重要性和必要性,因此2.0分组的发布,是响应了国家的要求,体现了国家医保局对于医保支付改革的方向是坚定不移的。随着改革的深入、试点的增加、经验的积累,本次2.0版本的方案也基于原来1.0的版本进行了升级,对于1.0版本中遇到的问题,有了更好的解决方案。因此,对于未来推广整个支付改革来讲,是一件利好的事情。

Q7:医院端对信息化支付的意愿和预算如何?

答:目前来说,医院端的管理水平或者管理服务认知并不一样,有的医院对系统和服务提出了高质量要求,而有的医院暂时只采购了标准化的产品和服务。而在未来,医疗机构对于信息化的采购需求一定会越来越多。

Q8:公司目前有相应的营销计划吗?

答:公司对于我们的产品研发一直非常支持,募投项目中就有DIP产品项目,有了募投资金的大力支持,在政府端、医院端、企业端有标准化的产品。此外,在上周五召开的公司上半年工作会议中也强调,对于医疗健康领域,尤其是医疗信息化产品,包括DRG/DIP及医院管理的产品都是未来推广的重点。对于进一步拓展市场,我们已经做好了充分的准备,可以大展拳脚。

Q9:本次2.0版的改革对于行业的竞争格局会产生影响吗?

答:由于国家自2019年起开始推行支付方式改革,到目前为止已经超过5年,竞争格局已然稳定。其中的机会点在于市场上仍有一些空白点,同时有部分厂商退出,留出了空间。本次的升级改革对传统厂商更有优势,而对于没有做过1.0的新晋厂商来说,门槛较高,挑战较大。

Q10:DRG/DIP2.0版政策里面有提到“及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用”,这个对万达信息来说涉及到的系统升级和改造的工作量大概有多少,对订单和业绩如何评估?

答:由于时间关系,目前暂未对细则进行详细比对。但可以肯定的是,2.0版本较1.0版有较大的改变。在政府端,由于2.0版本较1.0版本更为专业,医保局对服务的升级、参数的配置等需求会加速释放。在医院端,服务需求也在进一步扩大,其中包括但不限于成本管理、运营分析,绩效考核等。由于国家层面已经表现出了对于支付改革坚定不移的决心,因此,原来一些处于观望状态的医疗机构,会有大量需求释放出来。因此对这个行业的信息化厂商是一个重大利好。

Q11:DRG/DIP2.0的分组调整是小的调整还是整个系统的重构?

答:DRG/DIP2.0与之前的版本相比,分组的变化还是比较大的。改造,不是将原来的系统推倒重建的颠覆式改造,而是进行动态调整的升级服务。医保局端的需求是在原来1.0或1.1的基础上升级到2.0版本,这为市场提供了机会。

Q12:医疗机构端对DRG/DIP2.0的需求如何?

答:由于目前行业内医疗机构端的覆盖率较低,随着国家政策推进速度加快,医疗机构端有管理压力,因此新建系统的需求和对现有系统进行改造的需求会释放出来。

您好，DRG/DIP 2.0政策的发布对于万达信息来说是一个重大利好。根据国家医保局的通知，DRG/DIP付费2.0版分组方案将深入推进相关工作。万达信息在该细分市场的占有率是排名第一的。因此，万达信息将会受益于这个政策。