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问:请问实施DGR/DIP改革后,公司旗下各家医院具体执行的政策及落地时间?

答:公司旗下医院实施DIP结算的主要是江苏和江西的医院,其余省份医院均为DRG结算。具体实施时间如下:盱眙县中医院为2021年1月,泗阳医院为2021年6月,萍乡赣西医院及赣西肿瘤医院为2023年1月,兰考第一医院(集团)及蓬溪恒道骨科医院为2022年1月,瓦房店第三医院为2022年7月,爱贝尔医院为2023年7月,崇州二医院为2024年1月。

问:针对DGR/DIP改革,公司旗下医院采取了哪些应对措施?对医院的利润率有何影响?

答:DRG/DIP改革对所有医疗机构都有根本性影响,极大地改变和重构了临床行为,不只是简单付费层面的影响。随着DRG/DIP改革,精细化管理成为医院的核心竞争力之一。公司主要通过以下三个方面加以应对:一、每家医院成立专门的医保管理工作小组,用医保支付政策来指导临床诊疗行为,围绕医保政策进行学科规划和学科设置并指导科室经营。二、提高医保管理精细化水平,大幅控制药耗占比。三、加强内涵建设,大力发展手术科室学科实力,提高CMI值。公司主动拥抱医保改革,从上半年经营数据来看,实施DRG的医院全部实现了医保结余,实施DIP的医院通过精细化管理大面积解决了科室亏损,在目前全面推行DRG/DIP改革的情况下,公司医疗服务板块净利率仍达到了近10%的水平。

问:公司通过哪些具体方式加强旗下医院的医保管理?

答:公司通过以下几个方面加强旗下医院的医保管理:一、通过组织架构、医保管理相关制度的优化调整,健全管理体系,建设专业医保管理团队,强化监督保障。二、通过公司层面引领和指导,规范旗下医院医保管理工作。包括:1.深入开展医保培训,将旗下医院成熟的医保管理方法进行推广复制。2.对医院进行现场指导,提升医保管理工作能力。3.每月进行DRG/DIP数据分析,为临床合理诊疗提供依据。4.以医保临床路径为抓手,调结构、降成本。5.梳理科室优势病种、特色病种、基础病种、劣势病种和战略性病种/病组,针对不同病种开展针对性管理与提升,从而实现医保的精细化管理。

问:在具体经营层面,医院的医保管理工作涉及到哪些环节和部门?如何进行分工协作?

答:公司旗下医院确立了多部门联合的组织保障体系,以提高医保管理工作效率。医保管理工作由院长牵头,组建专业团队负责医保管理工作。包括:一、医务部,负责组织协调推进相关工作,对病案质量进行把关,监督各临床科室规范诊疗,确保医疗质量与安全。二、病案室,负责控制好病案首页数据质量,扮演好翻译者、指控者、建桥者的角色。三、医保物价部门,负责医保工作整体协调、政策及法律法规的培训、医保结算数据的审核、病例入组反馈、特病单议申请、指导科室重点做好成本管控。四、信息科,负责为全院提供技术支持,完善医院信息系统,为医院管理者、各层面员工提供相应的医保数据分析。五、财务部,负责进行成本测算及经济运行调整,通过数据分析,引导医院合理配置资源。六、药剂科,协助临床医生制定经济有效的药物治疗,审核用药方案,规范临床医生用药。七、供应链管理部门,负责做好价格谈判,降低采购成本,根据临床反馈进行采购,并保证采购的质量和时效。

问:医保支付方式改革后,医院在用药、耗材方面有哪些变化?公司与公立医院相比在药品和耗材品类方面是否有差异?药耗变化对供应链利润的影响?

答:医院药品、耗材方面的变化主要是集采品种占比提升和国产替代趋势明显,医院更注重药品、耗材品种结构的优化及整合。

公司旗下医院和公立医院在药品和耗材品类使用差异不大,均优先使用集采品种、基药品种,节省医保资金。公司医院在创新药品、耗材等新品引进机制上更为灵活高效,在保障基本医疗需求基础上,满足患者多层次的医疗服务需求。

综合来看执行DRG/DIP医保付费政策后对供应链利润的影响较小。在DRG/DIP医保付费模式下,使用集采品种、基药品种是大势所趋。公司将努力提高非医保占比,尤其是提高商保患者比例,降低因医保支付方式改革对供应链利润带来的影响。

问:执行DRG/DIP政策以后,对医院业务量有哪些影响?对不同科室的影响情况?

答:医保支付方式改革的要求与医院自身发展方向是一致的,提高医疗技术水平有利于提高医保给付比例。公司医院学科将向着内科介入化、外科微创化方向发展,学科水平逐渐提高,有助于提升医院在当地的市场份额,门诊、住院、手术量同比实现增长。从科室来看,DRG/DIP政策对内科有一定影响,外科系仍保持较快发展。

问:上半年医疗服务板块医保收入占比?医保回款周期?医保坏账率情况?在当下医保管理趋严的情况下,公司如何应对避免坏账的发生?

答:2024年上半年医疗服务板块医保收入占比约为51%。医保回款的平均周转天数为86天。从财务坏账计提角度看,参考2023年,计提医保坏账约为6000余万,占医保整体应收账款余额的4%,实际测算潜在的坏账风险占医疗服务板块收入的2%。公司通过综合的精细化管理、医保付费方式的主动性调整和配合进行应对。

问:结合具体医院的情况来看,执行DRG/DIP政策以后,CMI值、病种分值大概是什么水平?与当地公立医院、民营医院相比处于什么水平?

答:以江苏地区两家医院举例说明。一、盱眙县中医院情况:CMI值1-9月份约为1.3,与当地公立医院相比持平。DIP病种分值情况:淮安市统一执行2024版DIP病组目录,各定点医疗机构结算基础系数不同,盱眙县中医院是0.75,县人民医院是0.8。相同诊断,不同手术操作入组不同,分值不一样,不同诊断入组不同,分值不一样。二、泗阳医院情况:执行DIP政策后CMI值2024年1月-6月为1.44,病种分值为281万分。当地其他医院泗阳县中医院(三级中医院)为277万分、康达医院(二级医院)为134万分、泗阳县第一人民医院(公立二级医院)为30.7万分,泗阳医院处于全县病种分值最高水平。

问:在省级、市级分别执行DRG/DIP的情况下,各地是怎么结算支付的?

答:同一省级可以有不同的支付方式,但市级支付方式是相同的。各家医院结算支付方式不同,如瓦房店第三医院DRG结算方式是执行大连市统筹,按月支付、按年清算。泗阳医院DIP结算方式是执行泗阳县统筹,按月支付、季度清算。

问:DRG/DIP2.0版本落地后,从实操层面来看,对医院有哪些影响?单例复议机制的执行情况如何?单例复议的比例能占比多少?

答:DRG/DIP2.0版本目前尚未正式推行,旗下医院已经在学习和了解新的政策。根据国家医保局发布的相关通知,各统筹地区将自2025年起统一使用2.0分组版本。2.0版本对疾病病组的分组更加细致规范,医生只要正确填写病案首页,做到入组正确,落实医保精细化管理,有利于医院的发展。

关于特例单议机制,国家医保局发布的2.0版本相关通知专门提到了要“用好特例单议机制”,提出特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰,同时要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议,定期对审核情况进行公告。通过将比例量化、程序规范化、政策透明化,使得特例单议更具操作性。

公司旗下医院特例单议机制使用得较好,结合政策指引并根据当地医保要求,合理利用此机制提升效益。特例单议的占比:瓦房店第三医院3%,兰考第一医院1%、泗阳医院2‰。

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